Ce formulaire est entièrement confidentiel. En signant ci-dessous, j’accepte ce qui suit : Les renseignements que j’ai fournis au sujet de mes antécédents médicaux sont exacts au meilleur de ma connaissance. Je comprends les renseignements fournis concernant le ou les traitements demandés et je confirme que je n’ai aucune condition qui rendrait le ou les traitements inappropriés. Je consens à informer ma praticienne si je ressens un inconfort pendant la procédure, afin qu’il puisse s’adapter en conséquence. J’accepte de renoncer à toute responsabilité envers mon praticien et «LES JARDINS DE SAIDA»" pour toute blessure ou dommages subis en raison du manque de transparence sur mon état de santé existant ou passé.